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2020年员工入职问卷

武汉四方志远地下管道工程有限公司

2020年员工入职问卷

1.    姓名:         电话:              家属电话:                   

2.    身份证号码:                                                     

详细住址:                                                       

3.    性别:        民族:       

4.    最近半个月是否接触过野生动物: 是     否      

5.    最近半个月是否有武汉旅居史:是       否      

6.    最近半个月是否有国外旅行史:是       否      

7.    最近半个月是否有疑似病例或确诊病例密切接触史:是   

8.    前期是否是新型冠状病毒肺炎患者:是     否      

9.    最近半个月是否服用过感冒药和退热药:是     否      

10.最近半个月是否出现发热:是     否      

11.最近半个月是否出现过以下症状:是     否      

(1)呼吸系统症状:干咳 咳痰鼻塞流涕 气促呼吸困难咽痛

(2)消化系统症状:纳差 恶心呕吐 腹泻

(3)全身症状:精神差 乏力 肌肉酸痛 关节酸痛

(4)其它症状:                                                 

12.既往病史:无 高血压 糖尿病 心脑血管疾病 肺部疾病 慢性肾病 慢性肝病 其它


本人郑重承诺:以上信息是我本人填写,本人对信息内容真实性和完整性负责,如信息填报不真实公司可立即开除本人,如导致相关后果的,本人愿意承担相应责任。


签名:                                日期: