2020年员工入职问卷武汉四方志远地下管道工程有限公司 2020年员工入职问卷 1. 姓名: 电话: 家属电话: 2. 身份证号码: 详细住址: 3. 性别: 民族: 4. 最近半个月是否接触过野生动物: 是 □ 否 □ 5. 最近半个月是否有武汉旅居史:是 □ 否 □ 6. 最近半个月是否有国外旅行史:是 □ 否 □ 7. 最近半个月是否有疑似病例或确诊病例密切接触史:是□ 否 □ 8. 前期是否是新型冠状病毒肺炎患者:是 □ 否 □ 9. 最近半个月是否服用过感冒药和退热药:是 □ 否 □ 10.最近半个月是否出现发热:是 □ 否 □ 11.最近半个月是否出现过以下症状:是 □ 否 □ (1)呼吸系统症状:干咳□ 咳痰□ 鼻塞□ 流涕□ 气促□ 呼吸困难□ 咽痛 □ (2)消化系统症状:纳差□ 恶心呕吐□ 腹泻□ (3)全身症状:精神差□ 乏力□ 肌肉酸痛□ 关节酸痛□ (4)其它症状: 12.既往病史:无□ 高血压□ 糖尿病□ 心脑血管疾病□ 肺部疾病□ 慢性肾病□ 慢性肝病□ 其它□ 本人郑重承诺:以上信息是我本人填写,本人对信息内容真实性和完整性负责,如信息填报不真实公司可立即开除本人,如导致相关后果的,本人愿意承担相应责任。 签名: 日期: |